| 中国出国記録カード Departure Card for Foreign Travelers |
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| ① | -- | ファミリーネーム | ② | -- | ファミリーネーム | |||
| ③ | -- | 生年月日 | ④ | -- |
性別： Male - 男性、Female - 女性 |
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| ⑤ | -- | パスポートナンバー | ⑥ | -- | 国籍 | |||
| ⑦ | -- | 航空（船）便名 | ⑧ | -- | 目的地 | |||
| ⑨ | -- | 中国での連絡住所 | ⑩ | -- |
中国出国理由： Convention/Conference - 会議 Business - ビジネス Employment - 就職 Settle down - 定住 Visiting friends or relatives - 友人、親戚訪ねる Outing/in leisure - 観光・レジャー Study - 勉強 Return home - 帰省 Others - その他 |
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| ⑪ | -- | サイン | ⑫ | -- | 出国日 |
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